Kinderanamnese tot 4 jaar Sam

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon *

Emailadres

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Gewicht

Lengte

Zorgverzekeraar *

Nummer zorgverzekeraar *


Met wie woon jij samen?

Wat vind jij leuk om te doen?


Hoe was de gezondheid van jouw moeder voor de zwangerschap?

Had zij allergieën of overgevoeligheden en waarvoor?

Gebruikte jouw moeder ook supplementen ter ondersteuning van de zwangerschap?

Zo ja welke?

In het geval van borstvoeding, hoe lang heb je deze gehad?

Heb jij bij jouw start ondersteuning gehad van supplementen (vitamine D/K/probiotica)

Heeft jouw moeder supplementen gebruikt ter ondersteuning van de zwangerschap?

Zo ja, welke

In het geval van borstvoeding, hoe lang heb je dat gekregen?

Heb jij bij jouw start ondersteuning gehad van supplementen (denk aan vitamine D/K/probiotica)?

Hoe was haar leefomgeving?

Hoe was haar BMI voor de zwangerschap (verhouding lengte-gewicht)

Was er een zwangerschapswens?

Zo ja, ging deze makkelijk in vervulling?

Hoe was de gezondheid van jouw moeder tijdens de zwangerschap?

Waren er bijzonderheden in haar zwangerschap?

Had zij gekke eetgewoontes, bijvoorbeeld augurken met slagroom?

Had jouw moeder stress gedurende de zwangerschap?

Hoe was het voedingspatroon van jouw moeder tijdens de zwangerschap?

Hoe was jouw bevalling?

Wat is het bevallingsverhaal?

Wat was jouw eerste voeding?


Huisarts en telefoonnummer

Ben je onder behandeling van een specialist

Zo ja, naam en telefoonnummer

Gebruik je medicatie

Zo ja: naam, merk, gebruik en hoeveelheid

Gebruik je andere middelen (supplementen, paracetamol, neusspray, slaaptabletten)

Zo ja, naam, merk, gebruik, hoeveelheid


Hoe ziet jouw ideale gezondheid eruit?

Heb jij klachten

Voornaamste klacht:

Wanneer is dit ontstaan?

Is er een diagnose gesteld door de huisarts/specialist?

Was er een aanleiding?

Hoe uit de klacht zich?

Wanneer verbeteren de omstandigheden?

Wanneer verergeren de omstandigheden

Is er een patroon te ontdekken?

Heb je ook bijkomende klachten

Wanneer zijn deze ontstaan?

Is er een diagnose gesteld door een huisarts/specialist?

Was er een aanleiding?

Hoe uit de klacht zich?

Zijn er verbeterende omstandigheden?

Zijn er verergerende omstandigheden?

Is er een patroon te ontdekken?

Ervaar jij pijn bij de klachten?

Zo ja wat voor pijn, denk aan stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, dof, snijdend

Of ervaar jij geen klachten maar heb je een andere hulpvraag?

Andere mogelijke klachten:

Af en toeRegelmatigVaakBijna altijd
Adem, bedorven/slecht/zuur
Ademhalingsproblemen
Afweer / auto immuun
Allergie
Angst
Bindweefsel is zwak
Blaas / urineweg ontsteking
Bloedend tandvlees
Boeren
Braken, misselijk, hik
Buik, gezwollen
Buikpijn
Diarree
Dorst veel/weinig
Eczeem huid
Geslachtsorganen
Gewicht toename/afname
Hoofdpijn / migraine
Krachteloze armen / benen
Mond, koortslip / zweertjes
Obstipatie
Oog
Oor
Plassen veel / weinig
Slijmvliezen
Verkouden
Vermoeidheid
Zwakke weerstand
Winden/scheten

Aanvullingen:


Welke ziekten en/of aandoeningen (wel of niet erfelijk) komen in jouw familie voor?

Ben jij in onder behandeling geweest van een therapeut of specialist?

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en/of emotionele gebeurtenissen heb jij in jouw leven doorgemaakt?

Welke kinderziektes heb je doorgemaakt?

Heb jij antibiotica gebruikt

Heb jij vaccinaties gehad in verband met:

Heb jij buiten Europa gereisd? zo ja waar?

Hoe was jouw geboorte? Denk aan natuurlijk/keizersnede/makkelijk/zwaar.

Wat voor voeding heb jij gekregen als baby? Denk aan borstvoeding of flesvoeding en de duur hiervan

Aanvullingen


Hoe is jouw ontlasting?

De frequentie is

Het is

De consistentie is:

De kleur is:

De geur is:

Hoeveel toiletpapier heb jij nodig?

Wordt jij in de ochtend zelf wakker of wakker gemaakt?

Jouw slaap! Hoe slaap je in?

Word je 's nachts wakker en zo ja hoe laat?


Volg je een dieet of heb je een overtuiging?

Naar welke voeding gaat jouw voorkeur uit?

Welke voedingsmiddelen of dranken liggen je niet goed?

Heb je een grote behoefte aan zoetigheid?

Is dat op een bepaald moment van de dag?

Heb je gevoeligheden of allergieën? Denk aan medicijnen, hooikoorts, insecten, sieraden, verzorgingsproducten of voeding.


Heb jij moeite met het slikken van capsules en/of tabletten?

Heb jij nog andere vragen?

Door wie ben jij geïnformeerd / geadviseerd?

Ik ga akkoord met het opslaan van mijn gegevens zoals omschreven in het privacy statement *