Anamnese Margo

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon *

Emailadres

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Gewicht

Lengte

Zorgverzekeraar *

Nummer zorgverzekeraar *


Burgerlijke staat

Woont in huis met

Beroep

Vorige werkzaamheden

Wat zijn jouw hobby's, sport en doe je graag in jouw vrije tijd?

Hoeveel lichaamsbeweging krijg jij per dag en per week?

Heb jij last van stress?

Kun jij ontspannen

Zo ja, hoe?


Huisarts en telefoonnummer

Ben je onder behandeling van een specialist

Zo ja, naam en telefoonnummer

Gebruik je medicatie

Zo ja: naam, merk, gebruik en hoeveelheid

Gebruik je andere middelen (supplementen, paracetamol, neusspray, slaaptabletten)

Zo ja, naam, merk, gebruik, hoeveelheid


Hoe ziet jouw ideale gezondheid eruit?

Heb jij klachten

Voornaamste klacht:

Wanneer is dit ontstaan?

Is er een diagnose gesteld door de huisarts/specialist?

Was er een aanleiding?

Hoe uit de klacht zich?

Wanneer verbeteren de omstandigheden?

Wanneer verergeren de omstandigheden

Is er een patroon te ontdekken?

Heb je ook bijkomende klachten

Wanneer zijn deze ontstaan?

Is er een diagnose gesteld door een huisarts/specialist?

Was er een aanleiding?

Hoe uit de klacht zich?

Zijn er verbeterende omstandigheden?

Zijn er verergerende omstandigheden?

Is er een patroon te ontdekken?

Ervaar jij pijn bij de klachten?

Zo ja wat voor pijn, denk aan stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, dof, snijdend

Of ervaar jij geen klachten maar heb je een andere hulpvraag?

Andere mogelijke klachten:

Af en toeRegelmatigVaakBijna altijd
Aambeien
Aangezichtspijn
Acne
Adem, bedorven/slecht
Adem, zuur
Ademhalingsproblemen
Afweer / auto immuun
Allergie
Angst
Bindweefsel is zwak
Blaas / urineweg ontsteking
Bloedarmoede
Bloeddruk hoog/laag
Bloedsuikerspiegel
Braken, misselijk, hik
Buik, gezwollen
Buikpijn
Depressie
Diarree
Dorst veel/weinig
Eczeem huid
Energieverdeling is slecht
Geheugen is slecht
Geslachtsorganen
Gewicht toename/afname
Gewrichten pijnlijk/stijf
Handen en/of vingers trillen
Hartfrequentie onregelmatig
Hoofdpijn / migraine
Hooikoorts
Impotentie/libido verlies
Jicht
Krachteloze armen / benen
Kuitkramp
Mond, koortslip / zweertjes
Oedeem
Oog
Oor
Plassen veel / weinig
PMS
Poliepen
Postnataal syndroom
Schildklier
Slijmvliezen
Stollingsfactor, blauwe plekken
Verkouden
Vermoeidheid
Verlies wilskracht
Zwakke weerstand
Boeren
Winden/scheten
Bloedend tandvlees

Aanvullingen:


Welke ziekten en/of aandoeningen (wel of niet erfelijk) komen in jouw familie voor?

Ben jij in het verleden onder behandeling geweest van een therapeut of specialist?

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en/of emotionele gebeurtenissen heb jij in jouw leven doorgemaakt?

Welke ziekte/aandoening was het zwaarst in jouw leven?

Welke kinderziektes heb je doorgemaakt?

Heb jij antibiotica gebruikt

Heb jij vaccinaties gehad in verband met:

Heb jij buiten Europa gereisd? zo ja waar?

Hoe was jouw geboorte? Denk aan natuurlijk/keizersnede/makkelijk/zwaar.

Wat voor voeding heb jij gekregen als baby? Denk aan borstvoeding of flesvoeding en de duur hiervan

Aanvullingen


Hoe is jouw ontlasting?

De frequentie is

Het is

De consistentie is:

De kleur is:

De geur is:

Hoeveel papier heb je nodig?

Jouw transpiratie is:

En de geur van jouw transpiratie is

Jouw slaap! Hoe slaap je in?

Word je 's nachts wakker en zo ja hoe laat?

Hoeveel slaap je gemiddeld per nacht?

Wordt je zelf wakker of van de wekker?

Wordt je fit wakker?

Heb je gedurende de dag een dip?


Volg je een dieet of heb je een overtuiging?

Naar welke voeding gaat jouw voorkeur uit?

Welke voedingsmiddelen of dranken liggen je niet goed?

Heb je een grote behoefte aan zoetigheid?

Is dat op een bepaald moment van de dag?

Drink je koffie?

Drink je alcohol

Rook je of heb je gerookt?

Gebruik je drugs of heb je drugs gebruikt?

Heb je gevoeligheden of allergieën? Denk aan medicijnen, hooikoorts, insecten, sieraden, verzorgingsproducten of voeding.


Herken jij een of meer van onderstaande signalen?

Herken jij onderstaande gedachten?

Nog andere gedachten?


Hoe verloopt jouw menstruele cyclus?

Welke voorbehoedsmiddelen heb jij tot nu toe gebruikt?

Heb jij een zwangerschapswens?

Ben je zwanger en zo ja hoe ver?

Ben je zwanger geweest en zo ja hoe verliep de zwangerschap en de bevalling?

Ben je in de overgang en hoe ervaar je dit?


Biogene amine, vul de vragen via de volgende link in en verstuur vul het mailadres info@bewustmetsolena.nl in: http://www.rp-vitamino.com/NL/anamnese/anamnese_biogene_amines.aspx

Oligo anamnese, vul de vragen via de volgende link in en verstuur vul het mailadres info@bewustmetsolena.nl in: http://www.rp-vitamino.com/NL/anamnese/anamnese_oligotherapie.aspx


Heb jij moeite met het slikken van capsules en/of tabletten?

Heb jij nog andere vragen?

Door wie ben jij geïnformeerd / geadviseerd?

Ik ga akkoord met het opslaan van mijn gegevens zoals omschreven in het privacy statement *